Datos del Solicitante:

(recuerde deben ser los mismos datos de la solicitud del Crédito Bancario)

Nombres*:           Apellidos*:   

Cedula*: VENro.       Estado Civil*     Casado Soltero Divorciado Viudo (si es casado es indispensable llenar los datos del Cónyuge)

Profesión /Oficio*:    Sexo*: Masculino Femenino

Dirección de Habitacion*:

Teléfono de Casa:    Telefono celular:  Telefono Trabajo:  

Correo electrónico:

Dirección del Trabajo:

En Donde quiere recibir su balance?: Casa    Oficina

Datos del Conyuge:

(obligatorio en caso que el solicitante sea casado)

Nombres*:        Apellidos*:   

Cedula*: VENro.       Profesión /Oficio*: 

Datos para el Balance:

Fecha de Emisión (fecha de suscripción del balance) Dia*:    Mes*: Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre     Año*: 2004 2005 2006 2007

Activos:

Efectivo en bancos:

(Es necesario que ingrese su tipo de cuenta, número de cuenta completo, nombre del banco y saldo a la fecha del balance en Bolívares- este ultimo sin céntimos y sin puntos o comas).

 1.Banco: Cuenta: Ahorros Corriente FAL Deposito a plazo Otra Numero de cuenta Saldo:

 2.Banco: Cuenta: Ahorros Corriente FAL Deposito a plazo Otra Numero de cuenta Saldo:

 3.Banco: Cuenta: Ahorros Corriente FAL Deposito a plazo Otra Numero de cuenta Saldo:

 4.Banco: Cuenta: Ahorros Corriente FAL Deposito a plazo Otra Numero de cuenta Saldo:

 5.Banco: Cuenta: Ahorros Corriente FAL Deposito a plazo Otra Numero de cuenta Saldo:

 6.Banco: Cuenta: Ahorros Corriente FAL Deposito a plazo Otra Numero de cuenta Saldo:

 7.Banco: Cuenta: Ahorros Corriente FAL Deposito a plazo Otra Numero de cuenta Saldo:

 8.Banco: Cuenta: Ahorros Corriente FAL Deposito a plazo Otra Numero de cuenta Saldo:

 9.Banco: Cuenta: Ahorros Corriente FAL Deposito a plazo Otra Numero de cuenta Saldo:

10.Banco: Cuenta: Ahorros Corriente FAL Deposito a plazo Otra Numero de cuenta Saldo:

Detalle los datos de otras cuentas si las casillas anteriores no fueron suficientes:

Efectos personales:

Valor de costo actual estimado de los siguientes Bienes:  

Joyas, Vestidos, equipamientos y otros efectos personales

Muebles:  Electrodomésticos:

Vehiculos:(detalle marca, modelo, año y valor del vehiculo)

 1.Marca:    Modelo:    Año: Valor:

 2.Marca:    Modelo:    Año: Valor:

 3.Marca:    Modelo:    Año: Valor:

 4.Marca:    Modelo:    Año: Valor:

 5.Marca:    Modelo:    Año: Valor:

 6.Marca:    Modelo:    Año: Valor:

 7.Marca:    Modelo:    Año: Valor:

 8.Marca:    Modelo:    Año: Valor:

Detalle los datos de otros vehiculos si las casillas anteriores no fueron suficientes:

Inversiones:

Detalle los datos y valores de sus inversiones(compañía o club, numero de acciones, valor de mercado):

Inmuebles:

 1.Estado  Ciudad Direccion: Valor:

Tipo de Inmueble: Apartamento Casa Local comercial Terreno Finca Hacienda Hato Parcelamiento Conjunto vacacional

 2.Estado  Ciudad Direccion: Valor:

Tipo de Inmueble: Apartamento Casa Local comercial Terreno Finca Hacienda Hato Parcelamiento Conjunto vacacional

 3.Estado  Ciudad Direccion: Valor:

Tipo de Inmueble: Apartamento Casa Local comercial Terreno Finca Hacienda Hato Parcelamiento Conjunto vacacional

 4.Estado  Ciudad Direccion: Valor:

Tipo de Inmueble: Apartamento Casa Local comercial Terreno Finca Hacienda Hato Parcelamiento Conjunto vacacional

 5.Estado  Ciudad Direccion: Valor:

Tipo de Inmueble: Apartamento Casa Local comercial Terreno Finca Hacienda Hato Parcelamiento Conjunto vacacional

 6.Estado  Ciudad Direccion: Valor:

Tipo de Inmueble: Apartamento Casa Local comercial Terreno Finca Hacienda Hato Parcelamiento Conjunto vacacional

 7.Estado  Ciudad Direccion: Valor:

Tipo de Inmueble: Apartamento Casa Local comercial Terreno Finca Hacienda Hato Parcelamiento Conjunto vacacional

 8.Estado  Ciudad Direccion: Valor:

Tipo de Inmueble: Apartamento Casa Local comercial Terreno Finca Hacienda Hato Parcelamiento Conjunto vacacional

Pasivos:

Deudas a corto plazo:

(detalle con claridad los datos de las deudas pagaderas a un plazo menor de un año, tales como tarjetas de crédito-incluya tipo de tarjeta, préstamos, hipotecas- incluya numero de pagaré o de préstamo, etc., indicado su valor por pagar en Bolívares a la fecha actual).

Cuentas por pagar:

(coloque el monto y detalle de sus cuentas por pagar a la fecha del balance, tales como servicios, deudas comerciales, facturas por pagar, y todas aquellas deudas que no sean por préstamos o por uso de tarjetas de crédito)

Deudas a largo plazo:

(coloque el monto y detalle con claridad los datos de las deudas pagaderas a un plazo mayor de un año, tales como préstamos, hipotecas- incluya numero de pagaré o de préstamo, etc., indicado su valor por pagar en Bolívares a la fecha actual).

Garantías:

(Indique aquí el valor e información detallada de los bienes que tienen reserva de dominio o que se encuentran en garantía de algún préstamo o deuda suya tanto con bancos como con empresas o particulares)

Declaración de responsabilidad:(obligatorio para procesar su balance)*

 Declaro que el propósito de uso de este balance personal es legitimo y que los datos suministrados son dados de buena fe, reales, verificables y asumo toda la responsabilidad por la veracidad de los mismos. Del mismo modo doy mi expresa autorización al Lic. Rafael Vitolo para verificarlos eximiéndolo de toda responsabilidad sobre la veracidad los mismos.

Importante:

Nuestro Staff lo contactará a la brevedad posible, vía email, teléfono o vía sms para indicarle que documentación sería necesaria y nos debe ser enviada vía email o vía fax para su verificación y para la elaboración de su balance personal una vez recibida toda la información que consideremos necesaria su balance será procesado en las siguientes 24 horas.